Dr Jürgen Fleisch over het voorschrijven van medicinale cannabis

Naast reguliere medicatie kan ook medicinale cannabis worden ingezet als therapeutisch middel. Maar op welke wijze kan medicinale cannabis worden voorgeschreven? Dr Jürgen Fleisch heeft ruime ervaring hiermee en biedt in dit interview waardevolle achtergrondinformatie met aandacht voor patiëntveiligheid.

Wat adviseert u artsen die met het voorschrijven van medicinale cannabis beginnen?

Ik zou zorgprofessionals die net beginnen met het voorschrijven van medicinale cannabis willen adviseren het eerst te beperken tot specifieke indicaties waarvoor een gedegen bewijs van positieve uitwerking is, bijv. multiple sclerosis, patiënten met centrale neuropathische pijn of kankerpatiënten. Op deze manier kunnen we ervaring opdoen met de effecten van deze medicatie binnen een specifieke groep patiënten.

Recreatieve gebruikers van cannabis zijn naar mijn overtuiging geen goede categorie om mee te starten. Zij kunnen aanzienlijke druk op een zorgprofessional uitoefenen om het product ondanks vage indicaties toch voorgeschreven te krijgen.

Ervaringen met het voorschrijven van cannabis

Hoe lang schrijft u al medicinale cannabis voor?

Vanaf het moment dat ik hier in Nederland aan de slag ben gegaan, nu tien jaar geleden, schrijf ik al medicatie met cannabinoïden, de werkzame bestanddelen van cannabis, voor. Voornamelijk aan kankerpatiënten.

Kunt u een beschrijving geven van een doorsneepatiënt?

Er zijn twee soorten patiënten waarmee ik met medicinale cannabis zou beginnen. Dat zijn patiënten met:

• kanker in een vergevorderd stadium die verminderde eetlust ervaren, mogelijk gecombineerd met misselijkheid en overgeven. Deze patiënten hebben meestal al vele andere geneesmiddelen geprobeerd.
• centrale neuropathische pijn nadat reguliere geneesmiddelen niet blijken aan te slaan.

Voorschrijven van medicinale cannabis

In welk opzicht verschilt het voorschrijven van medicinale wiet met het voorschrijven van andere geneesmiddelen?

Het verschilt eigenlijk helemaal niet zoveel van andere geneesmiddelen. Alleen hebben veel patiënten vooraf al een mening gevormd over cannabis [en cannabinoïdeproducten]. Voor sommigen heeft het een negatieve lading en wordt het geassocieerd met misbruik.

Wat zijn de belangrijkste voordelen van cannabinoïden als therapeutisch product?

Binnen mijn vakgebied van de pijngeneeskunde zijn er drie grote voordelen van cannabinoïdemedicatie ten opzichte van andere geneesmiddelen:

• de pijnstillende effecten op neuropathische pijnsyndromen en, afhankelijk van het soort geneesmiddel, braakverminderende en eetlustopwekkende effecten. Dit is met name belangrijk voor kankerpatiënten met pijn.
• het vermijden van orgaanbeschadigende bijwerkingen bij volwassen patiënten, die gerelateerd zijn aan het gebruik van NSAID’s (pijnstillers met een ontstekingsremmende werking).
• het kalmerende effect van een aantal cannabissoorten, die sommige patiënten als uiterst plezierig ervaren.

Hoe zou een arts cannabis het beste kunnen voorschrijven?

Voor patiënten die nog geen ervaring hebben met het gebruik van medicinale cannabis zouden de mogelijke psychologische bijwerkingen zwaar kunnen wegen. Om psychologische bijwerkingen te voorkomen, raden wij patiënten aan te beginnen met lage doseringen en het geneesmiddel toe te dienen in een stille en ontspannen omgeving.

Het is onze ervaring dat het voorschrijven van cannabis als inhalatiemiddel toegediend via een verdamper gunstig kan werken, omdat het sneller pijnstillende effecten sorteert en een betrouwbaar absorptieprofiel biedt.

Zijn er nog speciale kwesties waar u rekening mee houdt bij het voorschrijven van medicinale cannabis?

Bij cannabis moet de voorschrijvende zorgprofessional zich realiseren dat de normen in veel landen verschillen ten opzichte van ‘reguliere’ geneesmiddelen: ten aanzien van kwaliteitscontrole van de actieve bestanddelen en toxicologische contaminatie.

Als er gebruik wordt gemaakt van cannabis, geproduceerd door onder toezicht staande producenten, kunnen patiënten erop vertrouwen dat er geen sprake is van biologische of toxicologische contaminatie.

In Nederland wordt medicinale cannabis onder strikte kwaliteitseisen geproduceerd door het door de overheid geselecteerde  bedrijf Bedrocan.

Toediening door middel van verdamping

Wat zijn, naast het elimineren van de negatieve effecten van roken, de voordelen van toediening door middel van verdamping?

Bij verdamping wordt de cannabis tot een specifieke temperatuur verhit zonder te verbranden. Cannabinoïden en terpenen worden afgegeven via een damp die rechtstreeks wordt geïnhaleerd.

Er zijn drie grote voordelen van toediening door middel van verdamping:

• het maakt een exacte dosering mogelijk,
• het sorteert snel effect, en
• het omzeilt de nadelen van roken (d.w.z. geen teer, ammoniak, koolmonoxide).

Wat zeggen patiënten over het toedienen van cannabis door middel van verdamping?

Het verdampen van cannabis heeft de voorkeur van de meeste patiënten, helemaal in vergelijking met toediening via de mond. Dit komt met name door het snelle effect dat bereikt kan worden met inhalatie.

Een aantal jaren werden de benodigde verdampers vergoed door de Nederlandse zorgverzekeraars en was er voor de patiënten geen sprake van een financiële drempel.

Rekening houden met patiënten

Hoe brengt u tijdens een eerste consult het gesprek op het onderwerp van de cannabinoïdemedicatie?

Er zijn twee soorten gesprekken als het gaat over het gebruik van cannabinoïden:

De oudere, ten aanzien van cannabis onwetende patiënt:

Een wat oudere kankerpatiënt zal waarschijnlijk aarzelend reageren op het gebruik van cannabis als geneesmiddel. Dit heeft vermoedelijk te maken met vooroordelen over cannabis als product voor ‘recreatief’ gebruik. Bij deze patiënten bespreek ik het gebruik van deze geneesmiddelen maar zelden tijdens het eerste consult. Als de patiënt in aanmerking komt en andere behandelingen niet voldoende pijnverlichting hebben geboden, dan wijs ik op cannabinoïdemedicatie als mogelijke optie. Op deze manier heeft de patiënt en zijn/haar familie tot de volgende afspraak de tijd om na te denken over deze behandelingsvorm.

De ervaren patiënt:

Er is een groep patiënten met ruime ervaring met het recreatief gebruik van cannabis. Zij kunnen een cannabinoïdemedicatie proactief opvoeren als mogelijke aanvulling op hun pijntherapie. Deze patiënten leggen de nadruk op de ineffectiviteit of bijwerkingen van andere behandelingen en kunnen zorgprofessionals de kant van het voorschrijven van een cannabisproduct opduwen. Bij deze patiënten moet het onderwerp volledig worden doorgesproken tijdens een eerste consult. De belangrijkste vraag die tijdens het consult beantwoord moet worden, is of ze überhaupt wel in aanmerking komen voor cannabinoïde producten.

Bent u er bekend mee dat sommige patiënten een bepaalde wisselwerking ervaren tussen cannabinoïdemedicatie en andere geneesmiddelen?

Jazeker, wij komen wel patiënten tegen die cannabinoïden naast andere CNS depressiva (bijv. opioïden) gebruiken en een wisselwerking tussen de geneesmiddelen ervaren.

De kalmerende effecten kunnen nadrukkelijker worden ervaren, met name onder de oudere bevolkingsgroep. Bovendien is het mogelijk dat er ernstige sufheid en hallucinaties worden opgeroepen.

Naast op elkaar reagerende geneesmiddelen, wordt het roken van cannabis ook in verband gebracht met een verhoogd risico op een hartinfarct of een beroerte. Cannabis als trigger van een hartinfarct is plausibel gezien de cardiostimulerende effecten die ischemie kunnen veroorzaken bij mensen die daarvoor vatbaar zijn. Carboxyhemoglobine als gevolg van het roken van cannabis kan ook bijdragen aan ischemie. Roken wordt nooit aanbevolen.

Hoe bepaalt u binnen uw praktijk of er sprake is van cannabismisbruik?

In de periode dat de Nederlandse zorgverzekeraars het gebruik van medicinale cannabis nog ruimhartig vergoedden, hadden we regelmatig gesprekken met patiënten die het best omschreven konden worden als ‘recreatieve gebruikers’.

Patiënten binnen deze groep gebruikten al grote hoeveelheden cannabis en wilden nu medicinale cannabis verstrekt krijgen op basis van nogal vage indicaties. Sommigen zagen het als een goedkope manier om aan een ‘recreatieve drug’ te komen die ze toch al gebruikten.

Hoe gaat u om met cannabismisbruik door patiënten?

Deze groep patiënten kan een behoorlijke uitdaging vormen. Ze kunnen de druk op zorgprofessionals opvoeren om cannabis voor te schrijven als enige methode om hun pijn te verlichten. Als we dan termen als ‘verkeerd gebruik’ en ‘misbruik’ hanteren, kan dat heftige reacties oproepen.

Zorgprofessionals moeten coherent zijn en cannabis alleen voorschrijven voor indicaties waarvoor de positieve effecten bewezen zijn (bijv. pijnstiller voor neuropathische pijn, het opwekken van eetlust, enz.). Zodra verkeerd gebruik of misbruik aan het licht komt, moet dat in alle openheid aan de orde worden gesteld.