UMCG start wetenschappelijk onderzoek naar cannabisolie bij chronische pijn bij Epidermolysis Bullosa
Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) is onlangs gestart met een onderzoek naar de werking van cannabisolie bij patiënten met Epidermolysis Bullosa (EB). EB is een ernstige erfelijke blaarziekte, waarbij verschillende soorten pijn aan de orde van de dag zijn. De studie betreft een verkennend, gerandomiseerd, placebogecontroleerd en dubbelblind crossover-interventieonderzoek, waaraan 16 patiënten deelnemen. Binnen een jaar willen hoofdbehandelaar van EB-patiënten in het UMCG, dr. Marieke Bolling, en prof. dr. André Wolff, medisch hoofd van het UMCG Pijncentrum, beiden hoofdonderzoekers, kunnen vertellen of medicinale cannabisolie invloed heeft op de pijnbeleving bij deze patiënten.
Samen met collega arts-onderzoeker Nic Schräder van het UMCG werken zij aan dit unieke onderzoek: “Wij zijn de eerste in de wereld die de werking van cannabinoïden bij EB-patiënten klinisch op deze wijze gaan onderzoeken.”
Epidermolysis Bullosa
Epidermolysis bullosa (EB) is een erfelijke blaarziekte van de huid en slijmvliezen die vaak samengaat met intense pijn, chronische wonden en verlittekening. EB-patiënten worden volgens de gebruikelijke WHO-pijnladder behandeld, een stappenschema ontwikkelt door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO). Hoofdonderzoeker Bolling: “Wat wij als arts ter beschikking hebben ter bestrijding van pijn bij EB-patiënten is eigenlijk niet toereikend. De pijn begint al bij de geboorte en houdt hun leven lang niet meer op omdat de blaren en wonden blijven komen. Er is namelijk geen genezing mogelijk. Heel veel pijninterventies zijn niet bedoeld om jarenlang te gebruiken, maar dat is bij EB-patiënten helaas wel nodig.”
Dat patiënten zelf op zoek gaan naar methodes om pijn te bestrijden, verbaast Bolling dan ook niet: “Cannabinoid-based medicines, als cannabisolie zijn daar natuurlijk een voorbeeld van. We weten dat patiënten met of zonder medisch toezicht medicinale cannabis gebruiken.”
Sinds 2015 wordt empirisch een op cannabinoïden gebaseerde medicijnolie (CBM) met Δ9-tetrahydrocannabinol (THC) en cannabidiol (CBD) voorgeschreven aan Nederlandse patiënten met EB, met een gerapporteerde verlichting van pijn, jeuk en vermindering van het gelijktijdige gebruik van andere medicatie voor deze symptomen.
Het idee voor de studie vindt zijn oorsprong in 2014. Nic Schräder, aanjager van het onderzoekstraject, raakte als voormalige geneeskunde student onbedoeld betrokken bij het onderwerp. “Ik kwam voor een kleinschalig wondonderzoek bij de EB-patiënten thuis om een nieuw verbandmiddel te testen. Dan klets je wat, en uit die gesprekken kwam steeds naar voren dat mensen cannabis gebruikten tegen de pijn. Als thee of joint, of in een verdamper, maar ook op de wond zelf.” Zijn interesse was gewekt, omdat het gebruik van cannabis, ook toen, een controversieel onderwerp was. Na overleg met prof. Dr. Marcel Jonkman, het toenmalig afdelingshoofd op de afdeling dermatologie van het UMCG, werkte Schräder drie case-reports uit, waarna een subsidieaanvraag voor een placebo-gecontroleerde vervolgstudie in het verlengde lag.
Patiëntenvereniging DEBRA
De financiële middelen voor de studie werden onder meer gevonden bij de patiëntenorganisaties DEBRA-UK en Debra Nederland. Het moeilijkste obstakel was echter de methodologische uitwisseling tussen de medisch-ethische toetsingscommissie (METC) en het onderzoeksteam, hetgeen drie jaar heeft geduurd. Schräder “Er zijn zo veel variabelen als je onderzoek doet met cannabis. Welke toedieningsvorm moet je onderzoeken, welke cannabinoïd samenstelling past bij het ziektebeeld, welke dosering is de juiste, en welke effecten wil je precies zo betrouwbaar mogelijk meten?”
Door andere specialisten van het UMCG en het Duitse Oldenburg erbij te betrekken, waaronder ook een epidemioloog, is het uiteindelijk gelukt om een ethisch verantwoord, gedegen onderzoeksprotocol op te stellen. “Epidemiologen zijn methodologisch heel sterk onderlegd. Het heeft ons geholpen bij het ontwerp van de studie, en het zal ons helpen bij de verwerking van statistieken en het maken van de juiste keuzes”, aldus Wolff over deze bijzondere keuze. Ook de kennisuitwisseling binnen het UMCG heeft zijn vruchten afgeworpen. Met enige regelmaat komen in een Ronde Tafel-overleg artsen en onderzoekers van het UMCG, betrokken of geïnteresseerd in cannabinoïden binnen een wetenschappelijk en klinische context, bij elkaar om kennis uit te wisselen en het onderwerp bespreekbaar te maken. Het is de tweede keer in korte tijd dat het UMCG een onderzoek is gestart naar de werking van cannabisolie. Schräder: “We hebben op dat vlak veel kennis uitgewisseld met afdeling Hepato-pancreato-biliaire chirurgie die eerder een studie naar leverkanker zijn begonnen .“
Transvamix®
Voor de studie wordt een medicinale cannabisolie gebruikt die voldoende CBD bevat. Schräder: “Uit de literatuur blijkt dat CBD in theorie de nadelige bijwerkingen van THC onderdrukt.” Deze Transvamix® bevat 10 procent THC en 5 procent CBD en wordt bereid door de Nederlandse Transvaal Apotheek. Deze gebruikt de gestandaardiseerde plantvariëteiten Bedrocan® en Bedrolite® als grondstof voor de olie. Deze olie wordt overigens ook gebruikt in een andere wetenschappelijk studie van het UMCG, een onderzoek naar de effecten van cannabisolie bij leverkanker.
Crossover design
Voor de studie is gekozen voor een crossover design, een opzet waarbij de deelnemer de cannabisolie krijgt toegediend, en tevens ook het placebo. Er is dus geen aparte controlegroep. Schräder “Er is een beperkt aantal patiënten met EB die mee kunnen en willen doen, en die voldoen aan de strenge criteria voor deelname.” In Nederland zijn er zo’n 500 patiënten met EB, waarvan zo’n 90 procent in het behandelcentrum voor blaarziekten van het UMCG staan ingeschreven. Zestien patiënten worden geselecteerd voor deelname aan de studie. Volgens Wolff is het aantal minder belangrijk, omdat de opzet van het onderzoek bepaalt of iets een statistische waarde heeft. “Je moet een effect kunnen aantonen. De juiste methode, daar gaat het om.”
Nociplastische pijn
Het onderzoek is uitsluitend gericht op de beleving van pijn, en dus niet op de blaarvorming. Pijn bij Epidermolysis Bullosa is chronisch en moeilijk te behandelen en wordt door de patiënten vaak als ‘onaangenaam’ ervaren. Het gaat daarbij om wond- en verzorgingspijn, neuropatische en nociplastische pijn, waarbij deze laatste pijnvorm op verschillende plekken in het lichaam kan opduiken zonder dat het anatomisch te verklaren is. Wolff: “Pijn heeft vaak een negatieve invloed op iemands mentale gesteldheid, op het gedrag en de interactie met de mensen om je heen. Mensen zijn vaak angstig, worden depressief of kunnen niet meer werken en raken sociaal geïsoleerd.”
Het objectief vaststellen van iemands pijnbeleving blijft voor de wetenschap lastig. Vaak wordt hiervoor een schaal van 0-10 gebruikt, maar de uitkomst is nog steeds een subjectieve score. Een nieuwe manier om objectieve pijn te meten is het gebruik van een functionele MRI (fMRI). Met fMRI wordt een 3D-afbeelding van de hersenen gemaakt. Daarbij worden de plekken, de hersenactiviteit, zichtbaar die verantwoordelijk zijn voor de verwerking van pijn. Schräder: “Daarmee krijgen we voor het eerst een beeld hoe het pijncircuit er bij EB-patiënten voor en na behandeling met cannabisolie uitziet. Deze scans doen we als aanvulling op de zelf-gerapporteerde pijnscores van de patiënten. Als je al die gegevens naast elkaar legt moet je tot een beter beeld komen van de pijnbeleving.”
Als deze gecombineerde fMRI-methode werkt, zou het interessant kunnen zijn voor andere studies naar pijn. Maar volgens professor Wolff is het aantonen van effectiviteit het primaire doel van de studie: “Je wilt aantonen of cannabis het verschil kan maken en effectief is bij EB-patiënten met pijn. Want dat is tot nu toe nog niet duidelijk. De onderzoeken naar het effect van cannabinoïden op andere pijnsyndromen zijn niet altijd voldoende bewijzend.”