De Italiaanse apotheker dr Marco Ternelli kreeg zo veel verzoeken van artsen én patiënten over hoe medicinale cannabis voor te schrijven, dat hij alle informatie op een rij heeft gezet. Want voorschrijven is in Italië geen eenvoudige taak. Artsen hebben te weinig kennis, weten niet hoe ze cannabis moeten doseren en de formulieren waarmee een arts kan voorschrijven zijn ingewikkeld.

Zijn klanten komen inmiddels uit heel Italië, maar voornamelijk uit het noorden en midden-Italië. In drie jaar tijd heeft hij 10.000 tot 15.000 recepten medicinale cannabis (olie, capsules, zetpillen, oogdruppels en zalf) door zijn vingers laten gaan. Voor de meeste uiteenlopende aandoeningen. Deze data heeft hij verwerkt in een uitgebreide brochure (in het Italiaans). Het bevat een overzicht van alle cannabisrecepten die hij de afgelopen jaren heeft afgehandeld: ”Het is een  persoonlijke database die ik besloot te delen. Het is een overzicht van alle cannabisrecepten die Italiaanse artsen hebben voorgeschreven en vooral voor welke ziekte.”

Naast artsen, hebben ook andere apothekers en patiënten baat bij de informatie op zijn blog. Ternelli: “Apothekers leren hoe een recept voor medicinale cannabis door een arts op de juiste manier ingevuld moet worden zodat ze hun bereiding kunnen maken. Met andere woorden, wat apothekers moeten controleren zodat het recept geldig is.”

Bedrocan heeft veel vragen van internationale farmaceutische bedrijven kunnen beantwoorden tijdens ‘s werelds grootste farmaceutische beurs CPhI Worldwide in Frankfurt, Duitsland. Er was veel animo van bedrijven die cannabis willen gebruiken als grondstof voor medicijnen.

Ons boekje ‘A primer to medicinal cannabis’ heeft een nieuwe uitgave. De brochure is aangevuld met de laatste onderzoeken op het gebied van medicinale cannabis. Ideaal voor zorgverleners, beleidsmakers en patiënten die meer inzicht willen krijgen in de medische en wetenschappelijke aspecten.

Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) is op zoek naar fibromyalgiepatiënten met chronische pijn die mee willen doen aan een nieuw onderzoek naar de effecten van medicinale cannabis op het medicijn oxycodon. Patiënten kunnen zich opgeven via een speciale website van de afdeling anesthesiologie. Hoofdonderzoeker professor Albert Dahan wil aantonen dat medicinale cannabis in combinatie met het opiaatmiddel oxycodon een meerwaarde kan hebben bij het bestrijden van pijn.

Het hoofddoel van de studie is om te beoordelen of comedicatie met Bediol de bijwerkingen van oxycodon bij chronische pijnpatiënten kan verminderen. De studie zal meerdere jaren duren. Volgens de professor wordt het een complexe studie omdat de patiënt zelf mag bepalen welke dosering wordt genomen. “Wij geven wel een maximum aan, maar daar binnen mogen patiënten zelf bepalen wat ze gebruiken.” Daarnaast vindt het onderzoek bij de patiënten thuis. Ze krijgen een verdamper waarmee de cannabis kan worden genuttigd. “Deze opzet zal zeker slagen omdat onze onderzoeker continue in contact zal staan met de patiënten.”

“Zelfs in een land als Amerika, waar in de meeste staten een vorm van cannabis is gelegaliseerd, weten pijnartsen niet hoe ze medicinale cannabis moeten voorschrijven of doseren. Ik weet dat ik aan de hand van deze experimentele studie geen aanbevelingen kan doen, maar het zet ze wel op weg.”

Heeft u interesse in deelname in het onderzoek van het LUMC. Opgeven kan via het online formulier op de website Samen tegen Pijn.

Het ministerie van VWS heeft 1,9 miljoen beschikbaar gesteld voor onderzoek naar de werking van medicinale cannabis bij neuropathische pijn. ZonMw, een Nederlands stimuleringsfonds voor de gezondheidszorg, heeft van het ministerie opdracht gekregen om op zoek te gaan naar een geschikt onderzoek. De subsidie wordt toegekend aan één Nederlandse onderzoeksorganisatie, kennisinstelling of een ander type organisatie.

Voor het totale project is maximaal 1,9 miljoen euro beschikbaar voor een periode van maximaal 4 jaar.

In de media is veel gesproken over de risico’s van het vapen, het roken van een elektronische sigaret. Dit artikel bespreekt de verschillen tussen vapen en het toedienen van cannabis door verdamping.

Niet alle verdampers zijn hetzelfde

De meesten van ons hebben wel eens gehoord van vaporizers en vaak denken we dan direct aan e-sigaretten of een vape-pen. Er zijn echter meer soorten vaporizers, ook wel verdampers genoemd.

De damp uit een verdamper bevat geen nicotine en het apparaat gebruikt geen e-liquids als propyleenglycol, glycerol of toegevoegde vitamines en synthetische smaken. [i] [ii] [iii] De grote, vanuit sociaal oogpunt ongewenste dampwolken van e-sigaretten zijn ook niet van toepassing bij het verdampen.

Verdampers bevatten dus geen vloeistoffen, maar gebruiken droge cannabis waarbij de actieve ingrediënten zonder giftige bijproducten na verwarming vrijkomen.

Verdampers zijn voor patiënten een effectief, veilig en gemakkelijk te gebruiken toedieningsmethode voor medicinale cannabis. [iv] [v] De ingeademde damp bevat consistente, meetbare hoeveelheden THC, CBD en terpenen [2]. Het gebruik van een kwalitatief goede verdamper voorkomt daarnaast problemen aan de luchtwegen [vi] en sluit het inademen van damp van vloeibare verbindingen uit e-sigaretten uit.

Een efficiënte toedieningsmethode

De meest efficiënte toedieningsmethode is inhalering. Toediening via inhalering is een snelle manier om meetbare serumniveaus van cannabinoïden op te wekken. [vii]

In vergelijking tot roken [3] of vapen voorkomt een verdamper concentraties van giftige stoffen zoals koolmonoxide, ammoniak en polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK’s) aanzienlijk. Daarnaast zijn de gewenste THC-gehaltes bij verdampen hoger, consistenter en beter reproduceerbaar dan bij roken. [viii] [ix]

Omdat de damp snel wordt geabsorbeerd door de longen kunnen patiënten hun dosering effectief aanpassen aan het gewenste niveau van symptoombestrijding of het tegen gaan van bijwerkingen. Terwijl de snelle werking van de geïnhaleerde cannabinoïden het eenvoudiger maakt om de dosering aan te passen, stellen gestandaardiseerde cannabisproducten patiënten in staat een exacte dosering toe te dienen. [vi][x][xi][xii]

Patiëntperspectieven en het bieden van therapeutische opties

Artsen, apothekers en patiënten moeten zich bewust zijn van de verschillen tussen het vapen van cannabinoïden en verdampen van gedroogde cannabis.

Het belang van verdamping wordt onderstreept door patiënten zelf. Uit onderzoek blijkt dat een meerderheid van de respondenten de voorkeur geeft aan de verdampingsmethode. Over het geheel genomen scoorden geneesmiddelen op basis van de gehele cannabisplant hoger dan producten die geïsoleerde cannabinoïden bevatten. [viii][xiv]

Patiënten zoeken een betrouwbare, betaalbare en draagbare verdamper voor het toedienen van gedroogde cannabis. Meerdere onderzoeken zijn gewijd aan het verbeteren van de toedieningsmethode. Enkele voorbeelden van belangrijke ontwikkelingen op het gebied van medische verdampers zijn de Volcano® en Mighty Medic vaporizer (Storz & Bickel) [xv] [xvi] [xvii], en de Syqe® Inhaler [xviii] [xiv]. Deze laatste verdamper maakt gebruik van het gestandaardiseerde cannabisproduct Bedrocan®. Voor al deze medische verdampers geldt dat bij de kwaliteitstesten en klinische proeven gebruik is gemaakt van de gestandaardiseerde cannabisproducten van Bedrocan.

Medische verdampers leveren gestandaardiseerde doseringen en staan garant voor kwaliteit, veiligheid en effectiviteit. Door de technische ontwikkelingen op het gebied van verdampers is het roken van cannabis flos snel verleden tijd. Gesteund door goede wetenschappelijke studies, zal cannabis flos een geaccepteerd therapeutisch middel worden voor patiënten, voorschrijvende artsen en toezichthoudende instanties. [XX]

Toekomstgericht denken – kritische beleidsbeslissingen

Erkend moet worden dat het inhaleren van cannabinoïden door middel van e-sigaretten vaak niet zijn onderworpen aan technische of klinische tests. Terwijl, even ter vergelijking, een aantal medische verdampers voor het toedienen van cannabis flos aan strenge klinische en technische studies zijn onderworpen.

Wat de toedieningsvorm betreft, moet het toekomstige beleid duidelijk en eenduidig zijn. In Nederland, Duitsland, Australië en Nieuw-Zeeland wordt het roken van cannabis  respectievelijk actief afgeraden en / of niet toegestaan. Terwijl de klinische richtlijnen inhalatie door verdamping juist ondersteunen.

Hoewel er overeenkomsten zijn tussen de toedieningsmethoden – vapen versus verdamping – zou een algemeen verbod op inhalatie of op verdampers onzinnig zijn. Het zou het aantal toedieningsmethoden voor medicinale cannabis en de keuzevrijheid voor arts / patiënt in één klap flink beperken. Ook zou een verbod grote consequenties hebben voor het gebruik van verdampers in ziekenhuizen, hospices, verpleeghuizen en in thuissituaties.

[1] Volledig gestandaardiseerde cannabis flos van farmaceutische kwaliteit is de hele, gedroogde bloem van de cannabisplant die genetisch en chemisch is gestandaardiseerd volgens farmaceutische normen met een gedefinieerde cannabinoïde en terpenen samenstelling. Het is ook vrij van verontreinigingen zoals microbiële verontreinigingen (schimmels en bacteriën) pesticiden (residuen), aflatoxinen, onzuiverheden en zware metalen.

[2] Terpenen zijn een belangrijk onderdeel van Cannabis sativa plant. Verantwoordelijk voor het aroma van de plant, terpenen kunnen ook synergetisch werken met de cannabinoïden. X

[3] Bij het toedienen van flos van cannabis van farmaceutische kwaliteit.

Bronnen

[i] Douglas, H., Hall, W., Gartner, C. (2015). E-cigarettes and the law in Australia. Australian Family Physician. 44 (6): 415-418.

[ii] Jensen, P., Luo, W., Pankow, J., Strongin, R., Peyton, D. Hidden formaldehyde in e-cigarette aerosols. New England Journal of Medicine. 372 (4): 392-393.

[iii] Editorial and Review (2019). E-Cigarettes and Vaping-Related Disease. New England Journal of Medicine. Online: https://www.nejm.org/vaping

[iv] Eisenberg, E., Ogintz, M., Almog, S. (2014). The pharmacokinetics, efficacy, safety, and ease of use of a novel portable metered-dose cannabis inhaler in patients with chronic neuropathic pain: A Phase 1a study. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy. 28:216–225.

[v] Hazekamp, A., Ruhaak, R., Zuurman, L., van Gerven, J., Verpoorte, R. (2006). Evaluation of a vaporizing device (Volcano) for the pulmonary administration of tetrahydrocannabinol. Journal of Pharmaceutical Sciences. 95(6):1308-17.

[vi] Pomaahcova, B., Van der Kooy, F., Verpoorte, R. (2009). Cannabis smoke condensate III: the cannabinoid content of vaporised Cannabis sativa. Inhalation Toxicology. 21(13): 1108-12.

[vii] Grotenhermen, F. (2003). Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clinical Pharmacokinetics. 42: 327-360. Also, Grotenhermen, F. (2004). Clinical pharmacodynamics of cannabinoids. Journal of Cannabis Therapeutics. 4(1): 29-78.

[viii] Abrams, D., Vizoso, H., Shade, S., et al. (2007) Vaporization as a smokeless cannabis delivery system: a pilot study. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 82 (5): 572 – 8.

[ix] Gieringer, D., Laurent, J., Goodrich. (2004). Cannabis Vaporizer Combines Efficient Delivery of THC with Effective Suppression of Pyrolytic Compounds. Journal of Cannabis Therapeutics. 4(1)

[x] Hazekamp and Heerdink (2013). The prevalence and incidence of medicinal cannabis on prescription in The Netherlands. The European Journal of Clinical Pharmacology.

[xi] Van de Donk, T., Niesters, M., Kowal, M., Olofsen, E., Dahan, A., Van Velzen, M. (2019). An experimental randomized study on the analgesic effects of pharmaceutical-grade cannabis in chronic pain patients with fibromyalgia. Pain; 160: 860–869.

[xii] Russo, E. (2011). Taming THC: potential cannabis synergy and phytocannabinoid-terpenoid entourage effects. British Journal of Pharmacology. 163: 1344–1364.

[xiii] Hazekamp, A., Ware, M., Muller-Vahl, K., Abrams, D., Grotenhermen, F. (2013). The medicinal use of cannabis and cannabinoids: An international cross-sectional survey on administration forms. Journal of Psychoactive Drugs. 45 (3), 199–210.

[xiv] de Hoop, B., Hazekamp, A., Kopsky, D., Wijnkoop, L. (2016). Experiences and motives of medicinal cannabis patients: A cross-sectional questionnaire. Radboud Universiteit Nijengen, the Netherlands. (Unpublished work)

[xv] The Volcano® Medic vaporizer medical device is listed on the Medical Devices Active Licences Listing (Health Canada), licence No.: 82405.

[xvi] Hazekamp, A., Ruhaak, R., Zuurman, L., van Gerven, J., Verpoorte, R. (2006). Evaluation of a vaporizing device (Volcano) for the pulmonary administration of tetrahydrocannabinol. Journal of Pharmaceutical Sciences. 95(6):1308-17.

[xvii] Pomahacova, B., Van der Kooy, F., Verpoorte, R. (2009). Cannabis smoke condensate III: the cannabinoid content of vaporised Cannabis sativa. Inhalation Toxicology. 21(13):1108-12.

[xviii] Eisenberg, E., Ogintz, M., Almog, S. (2014). The pharmacokinetics, efficacy, safety, and ease of use of a novel portable metered-dose cannabis inhaler in patients with chronic neuropathic pain: A Phase 1a study. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy. 28:216–225.

[xix]  Vulfsons S, Ognitz M, Bar-Sela G, Raz-Pasteur A, Eisenberg E (2019). Cannabis treatment in hospitalized patients using the SYQE inhaler: Results of a pilot open-label study. Palliative and Supportive Care, 1–6.

[xx] Van de Donk, T., Niesters, M., Kowal, M., Olofsen, E., Dahan, A., Van Velzen, M. (2019). An experimental randomized study on the analgesic effects of pharmaceutical-grade cannabis in chronic pain patients with fibromyalgia. Pain; 160: 860–869.

Waar praten we over als we het hebben over medicinale cannabis? De term ‘medicinale cannabis’ leidt nogal eens tot verkeerde aannames en misverstanden. Daarom vinden we het belangrijk om duidelijk te maken wat medicinale cannabis is. Om ervoor te zorgen dat we in discussies, nieuwsartikelen enzovoorts zoveel mogelijk dezelfde taal spreken, leggen we in een serie korte artikelen de meest voorkomende misverstanden voor.

Alle cannabis is geschikt voor medicinaal gebruik

Er is een groot verschil tussen ‘medicinale cannabis’ en ‘cannabis voor medicinaal gebruik’. Dat verschil zit ‘m in de wijze waarop en het doel waarmee de cannabis is geproduceerd. Medicinale cannabis is uitsluitend bedoeld voor patiënten en het productieproces is daar ook volledig op afgestemd. Productie vindt onder de hoogste kwaliteits- en veiligheidsnormen in een farmaceutische omgeving plaats en is volledig gestandaardiseerd. De productieprocessen zijn zo ingericht dat de cannabis genetisch consistent is, dat de hoeveelheid werkzame stoffen altijd gelijk is en dat de kans op vervuiling (micro-organismen, metalen) is geminimaliseerd. Bovendien worden er geen pesticiden gebruikt. De cannabis wordt hierop getest in een onafhankelijk laboratorium. De veiligheid van de patiënt is op die manier altijd gewaarborgd en zowel patiënt als arts weten wat wordt voorgeschreven.

Hennep is ook medicinale cannabis

Hennep behoort tot de familie van cannabisplanten en bevat – net als de cannabis die wordt toegepast voor recreatief of medicinaal gebruik – cannabinoïden. Als over hennep wordt gesproken, wordt vaak ‘industriële hennep’ bedoeld; een fors landbouwgewas met lange, sterke vezels, dat onder andere wordt toegepast in de kleding-, papier-, (dier)voedsel- en auto-industrie. Deze hennep wordt niet onder farmaceutische omstandigheden gekweekt en groeit vaak in het veld. Industriële hennep bevat geen of nauwelijks THC, waardoor het in veel landen legaal mag worden gekweekt. Industriële hennep bevat wel CBD en wordt daarom ook wel gebruikt voor productie van olie, maar is met name interessant door voornoemde vezelstructuur. Daarnaast verschilt industriële hennep ook genetisch van de cannabissoorten die voor medicinaal gebruik worden toegepast.

Medicinale cannabis is duur

Het (kunnen) produceren van medicinale cannabis vergt forse investeringen, terwijl het productieproces ook voortdurend moet voldoen aan geldende kwaliteits- en veiligheidseisen. In Nederland, waar in 2003 een programma voor medicinale cannabis is opgestart om patiënten voor een acceptabele prijs beschikking te geven over gestandaardiseerde cannabis van farmaceutische kwaliteit, is het gelukt om de prijs stukje bij beetje te verlagen. Het prijsniveau voor een gram medicinale cannabis ligt in Nederland al geruime tijd onder het gemiddelde van cannabis voor recreatief gebruik. Een efficient, opschaalbaar productieproces en -sinds enkele jaren – inkomsten vanuit export maken dat mogelijk. In 2018 heeft de minister voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport – eindverantwoordelijk voor het Nederlandse programma voor medicinale cannabis – de prijs per gram opnieuw verlaagd naar € 5,80 (netto).

Dr. Timna Naftali, verbonden aan de Universiteit van Tel Aviv, heeft als eerste onderzoek gedaan naar de werking van medicinale cannabis bij inflammatoire darmaandoeningen (IBD). Ze heeft veel kritiek gekregen, maar één patiënt heeft haar altijd geïnspireerd om door te gaan. Voor Naftali is wetenschappelijk bewijs cruciaal en ze weet dan ook van geen ophouden. Het bewijs dat medicinale cannabis werkt bij IBD moet en zal er komen.

Tien jaar geleden stapte een jonge patiënte de spreekkamer van de Israëlische Maag Darm en Leverarts (Gastroenterology) Timna Naftali binnen. Ze was al een jaar niet op controle geweest. Naftali was dan ook verbaasd haar weer terug zien en vroeg zich af waarom ze nooit meer een nieuwe afspraak had gemaakt.

Naftali: “Ze moest me iets bekennen. Ze had namelijk een jaar lang cannabis gebruikt, zei ze. Sindsdien had ze geen pijn meer, dus was er geen noodzaak om te komen. In de tussentijd was ze getrouwd, wilde zwanger worden en was gestopt met cannabis. Sindsdien ging het weer slecht met haar.”

De positieve uitwerking van cannabis op deze jonge vrouw triggerde Naftali. Wat zou het mooi zijn als meer patiënten met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa geholpen konden worden.

Lezing

Uiteindelijk gaf een lezing van Dr. Yehuda Baruch, het voormalig hoofd van het Israëlische medicinale cannabisprogramma van het ministerie van Volksgezondheid, de doorslag om op zoek te gaan naar antwoorden. “Hij vertelde tot mijn grote verbazing dat medicinale cannabis in Israël voorgeschreven mocht worden aan patiënten met de ziekte van Crohn. Ik was verrast omdat ik als arts niet op de hoogte was.” Vol overgave ging Naftali op zoek naar klinische studies die het beleid van de Israëlische overheid ondersteunden, om uiteindelijk de conclusie te moeten trekken dat er niets te vinden was. “Helemaal niets. Er was geen enkel wetenschappelijk bewijs.”

Overheidsvergunning

Het was Naftali die uiteindelijk de stoute schoenen aantrok om het wetenschappelijke bewijs daadwerkelijk te leveren. Maar waar begin je als onderzoeker? Israël kent speciale cannabisapotheken waar patiënten met een overheidsvergunning hun medicinale cannabis kunnen betrekken. “Ik klopte aan bij een lokale cannabisproducent en zij brachten mij in contact met dertig patiënten met de ziekte van Crohn. Hun ervaringen met medicinale cannabis waren indrukwekkend. Patiënten gebruikten minder medicijnen, hadden minder pijn, bleven op gewicht en sommigen hoefden niet langer opgenomen te worden in het ziekenhuis. Hun kwaliteit van leven was door het gebruik van cannabis zienderogen vooruitgegaan.”

Het onderzoek, dat in 2011 werd gepubliceerd in het Israel Medical Association Journal, leverde uiteindelijk kritiek op. Het betrof een kleine retrospectieve observatiestudie waarbij patiënten achteraf naar hun ervaringen waren gevraagd en waarbij patiënten, die geen of nauwelijks verbetering ervaarden, buiten beschouwing waren gelaten. Positief gevolg was wel dat Naftali meer overtuigd raakte verder te gaan met haar werk als onderzoeker. Er moest en zou een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek komen. “A proper study”, zoals ze het zelf noemt, met een placebo en al, zodat de patiënt niet weet wat hij krijgt.

Het onderzoek duurde zo’n twee jaar en de resultaten waren spectaculair te noemen. “Bijna de helft van de patiënten (45%) voelde zich volledig gezond na gebruik van medicinale cannabis. Alsof ze geen ziekte meer hadden. Terwijl maar 10 % van de placebogroep een volledige remissie ervaarde. Maar opnieuw kreeg Naftali kritiek uit haar eigen beroepsgroep. De studie zou niet objectief genoeg zijn en het werd niet duidelijk wat er in de darmen gebeurde na toediening van cannabis. Een terechte constatering, vindt Naftali achteraf: “We weten allemaal dat cannabis een euforisch gevoel kan geven. Voelden deze patiënten zich daardoor beter of was de toestand in hun spijsverteringskanaal en daarmee de ziekte echt aangepakt?” Daarnaast had ze een toedieningsmethode gebruikt die ongezond is, namelijk roken. Een nieuwe studie bleek dan ook noodzakelijk. Nu met ander materiaal (cannabisolie) en mét endoscopisch darmonderzoek voor en na gebruik van medicinale cannabis om een mogelijke verbetering van de ontstekingen waar te kunnen nemen.

Laatste studie

Op de uiteindelijke resultaten, die in oktober 2018 bekend werden gemaakt op het jaarlijkse United European Gastroenterology congres, werd positief gereageerd, maar Naftali vond de resultaten zelf teleurstellend. “Patiënten voelden zich weliswaar veel beter na toediening van de cannabis, maar er was tijdens de endoscopie in de spijsverteringskanalen geen verbetering te zien. Wat dit betekent? Óf cannabis heeft geen invloed óf de tijd tussen de toediening en het darmonderzoek was te kort. Er zaten namelijk maar acht weken tussen. Misschien was een tussenpose van drie maanden beter geweest.”

Daarnaast liep Naftali tegen een ander probleem aan: “Er zijn vele soorten cannabis en als onderzoeker heb je geen idee welke het beste werkt. Ik vraag me nog steeds oprecht af welke cannabis ik moet geven, voor hoe lang en wat de beste toedieningsvorm is.” Kortom er is weer werk aan de winkel.

Nafatali staat aan de beginfase van een nieuwe studie die de effecten van pure synthetische CBD moeten aantonen. CBD staat er om bekend dat het weinig bijwerkingen heeft en daardoor als veilig wordt beschouwd. “Het zou als aanvulling kunnen dienen op andere medicatie  Maar we moeten eerst zien of het werkt.”

Naftali zou graag samen willen optrekken met buitenlandse onderzoekers. Het Meir Medical Center in de Israëlische stad Kefar Sava, het ziekenhuis waar Naftali werkt, telt weliswaar duizend IBD patiënten, maar deze populatie is volgens haar te klein. Grootste obstakel voor internationale samenwerking is echter de moeilijkheid dat alle onderzoekers dezelfde cannabis moeten kunnen gebruiken. “Wat ik hier in Israël gebruik, is niet hetzelfde als in Nederland. We zouden dan het product moeten exporteren en dat is tot op heden niet echt gemakkelijk gebleken.”

Intussen is de patiënte, die zich tien jaar geleden opnieuw meldde bij dokter Naftali, getrouwd en verhuisd naar een ander deel van Israël. Hoe het nu met haar gaat weet Naftali niet, maar dankzij deze patiënt blijft de overtuiging dat medicinale cannabis bij een groot deel van de patiënten kan helpen.

Bent u geïnteresseerd in meer onderzoeken van Dr. Timna Naftali, kijk dan op PudMed.

Met meer dan tachtig (deskundige) sprekers – van politici, beleidsmakers en wetenschappers tot patiënten, zorgprofessionals en ondernemers – is Cannabis Europa uitgegroeid tot het belangrijkste cannabisevent om kennis te delen en de toekomst van medicinale cannabis in Europa vorm te geven. Bedrocan mag niet ontbreken.

Tjalling Erkelens, oprichter en CEO van Bedrocan, is uitgenodigd om mee te praten over zakelijk leiderschap. Een interessant onderwerp, want de uitdagingen zijn groot voor cannabisbedrijven die in een sterk gefragmenteerd landschap proberen international te groeien.

Cannabis Europa

Southbank Centre

Londen, Verenigd Koninkrijk

24 en 25 juni 2019

Kan medicinale cannabis het gebruik van opiaten verminderen? Om die vraag te kunnen beantwoorden start het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) een onderzoek naar de inzet van medicinale cannabis als opiaatbesparend middel bij chronische pijnpatiënten. Daarbij wordt het product Bediol® ingezet dat zowel de cannabinoïden THC als CBD bevat. Het onderzoek wordt uitgevoerd door de afdeling anesthesiologie en wordt deels gefinancierd door Bedrocan, ‘s werelds meest ervaren producent van legale medicinale cannabis.

Hoofdonderzoeker professor Albert Dahan deed eerder onderzoek naar de werking van medicinale cannabis bij de behandeling van chronische pijn bij fibromyalgie. Een artikel hierover verscheen eind 2018 in het tijdschrift PAIN. Resultaten van dat onderzoek waren zodanig positief dat Dahan een volgende studie zal starten. Het hoofddoel van de studie is om te beoordelen of comedicatie met Bediol (6.3% THC en 8% CBD) de bijwerkingen van opioïden bij chronische pijnpatiënten zal verminderen.

Opiaten zijn pijnstillers gebaseerd op de natuurlijke stof opium. Voorbeelden van opiaten zijn morfine, oxycodon en fentanyl. Dahan: “Deze pijnstillers zijn bij langdurig gebruik verslavend en geven vervelende bijwerkingen zoals sufheid, misselijkheid en obstipatie. Wij denken dat je minder oxycodon hoeft voor te schrijven als je patiënten ook de mogelijkheid geeft om medicinale cannabis te gebruiken.”

Het onderzoeksteam werkt nu aan de voorbereidende fase van het onderzoek. Naar verwachting kunnen de eerste patiënten later dit jaar deelnemen. Daarna duurt het ongeveer twee jaar om het onderzoek af te ronden.

Hoewel de regels voor toepassing van medicinale cannabis in het Verenigd Koninkrijk eind vorig jaar aanzienlijk werden verruimd, zijn nog veel patiënten op zoek naar manieren om – legaal, betaalbaar en verantwoord – aan medicinale cannabis of daarvan afgeleide producten te komen. Zorgprofessionals zijn uiterst voorzichtig met voorschrijven, want daarvoor is ‘çlear published evidence of benefit’ een voorwaarde. Volgens Hannah Deacon, moeder van epilepsie-patiënt Alfie Dingley, is er geen tijd te verliezen. “In de UK is awareness vergroot en zijn belangrijke stappen gezet. Maar de procedures zijn te bureaucratisch en tijdrovend. Patiënten kunnen daar niet op wachten.”

In 2018 heeft de overheid in de UK belangrijke stappen gezet als het gaat om de toepassing van medicinale cannabis. Met ingang van 1 november van dat jaar is het medisch specialisten toegestaan om in bepaalde gevallen medicinale cannabis voor te schrijven. Het leek, voor even, de kroon op het vele werk dat een grote groep patiënten en medestanders in het Verenigd Koninkrijk heeft verzet om medicinale cannabis op de politieke agenda te krijgen en de regels bij te stellen. Daarbij werden de beide jonge patienten Alfie Dingley (7) en Billy Caldwell (13) boegbeelden. Beide jongens lijden aan een ernstige vorm van epilepsie en inmiddels was gebleken dat medicinale cannabis voor hen een immens verschil kan maken. Nadat Charlotte Caldwell, moeder van Billy, in juni 2018 op luchthaven Heathrow werd gearresteerd nadat ze in Canada medicinale cannabisolie had gehaald, kreeg ze een noodlicentie zodat Billy toch over de olie kon beschikken. Ook Hannah Deacon, moeder van Alfie, haalde met regelmaat de pers. Ze startte een campagne, vroeg PM Theresa May persoonlijk om verandering van de regels en een licensie. Daarmee zou Alfie gebruik kunnen maken van de olie die hij eerder succesvol in Nederland had geprobeerd. Daarnaast wist Hannah de bekende acteur Patrick Stewart voor Alfie’s zaak te winnen. Ook Alfie kreeg in de zomer van 2018 bijzondere toestemming om medicinale cannabis te mogen importeren en gebruiken.

Bovendien kondigde Home Secretary Sajid Javid in juni 2018 aan dat de toepassing van medicinale cannabis zou worden herzien. Daarbij maakte hij meteen duidelijk dat die herziening in geen geval zou leiden tot volledige legalisering van cannabis, waarmee de scheiding tussen recreatief gebruik en medicinale toepassing duidelijk werd. De uitkomst was een afgebakende set regels, die per 1 november geldig werd. Daarbij werd medicinale cannabis overgeheveld naar de categorie drugs (Schedule 2) die weliswaar controlled is, maar in bepaalde gevallen mag worden voorgeschreven. Zo mag alleen door specialisten in een ziekenhuis worden voorgeschreven bij een beperkt aantal aandoeningen. Het gaat dan om kinderen met zeldzame en ernstige vormen van epilepsie, volwassenen die chemotherapie krijgen en volwassen MS-patiënten. Bovendien mag pas met medicinale cannabis worden behandeld als alle mogelijkheden zijn uitgeput, terwijl volgens de NHS ook nog eens bewezen moet zijn dat de behandelmethode werkt. Dr. Michael Bloomfield, vooraanstaand research fellow in psychiatry at University College London kon zich wel in deze ´sensible´ aanpak vinden, want net als veel andere zorgprofessionals wacht hij op wetenschappelijk bewijs. “When we don’t have very strong evidence for any medicine, then it should be hard to prescribe something because we should be prescribing medicines when there’s a very strong evidence base for them”, zei hij tegen BBC News.

Hannah Deacon begrijpt dat wel, maar ziet ook de praktische problemen voor de circa 25 duizend jonge patiënten met refractaire epilepsie in de UK die, net als Alfie en Billy, baat zouden kunnen hebben bij medicinale cannabis. “We zijn uiteraard heel dankbaar dat de verantwoordelijke instanties gehandeld hebben en we toestemming hebben gekregen om de olie voor Alfie te mogen importeren. We snappen ook dat zorgprofessionals verantwoordelijkheid hebben en wetenschappelijk bewijs willen, maar in de praktijk betekenen de nieuwe regels dat veel patiënten nog steeds geen toegang hebben tot medicinale cannabis. Omdat medicinale cannabis voor artsen een nieuw fenomeen is en iedereen wacht op de uitkomst van clinical trials. Daarvoor hebben veel patiènten simpelweg geen tijd. Daar komt nog bij dat de regels beperkt en ingewikkeld zijn, dat veel zorgprofessionals die regels niet begrijpen en ook vaak te weinig kennis hebben van medicinale cannabis en hoe dat voor te schrijven.”

Toch kan niet worden ontkend dat de UK, in lijn met andere landen in Europa, stappen zet. Tot 1 november 2018 konden Billy, Alfie en vele andere Engelse patiënten zonder speciale toestemming helemaal niet beschikken over medicinale cannabis. Bijna alle medicinale producten op basis van cannabis waren Schedule One drugs, waaraan geen medicinale of therapeutische waarde werd toegedicht en waarvan het gebruik was verboden. MS-patiënten konden beschikken over Sativex®, terwijl Nabilone® werd toegepast door kankerpatiënten. Maar ook aan het gebruik van deze geregistreerde producten waren voorwaarden verbonden. Beschikbaarheid was een algemeen probleem voor patiënten bij wie reguliere behandelmethoden niet (meer) werken, zoals bij Alfie Dingley het geval was. Daarom staken Hannah en Alfie in september 2017 Het Kanaal over, om in Nederland – waar medicinale cannabis sinds 2001 op doktersvoorschrift bij de apotheek verkrijgbaar is – te proberen of medicinale cannabis uitkomst kon bieden. Want voor Alfie begon de tijd te dringen.

Alfie heeft PCDH19 epilepsie (epilepsie ten gevolge van een mutatie in het PCDH19-gen, waardoor de aanmaak van het eiwit protocadherine is verstoord en de communicatie tussen hersencellen ontregeld raakt). Dit is een ernstige vorm van epilepsie, die bij Alfie tot clusters van epilepsie-aanvallen leidde; soms tot dertig aanvallen per dag (of 150 per cluster). “In eerste instantie dienden de clusteraanvallen zich om de acht maanden aan, maar toen Alfie vijf jaar oud was lag hij iedere week in het ziekenhuis”, herinnert Deacon zich. “in de tussentijd hebben we veel verschillende medicijnen geprobeerd, maar niets hielp. De situatie werd ernstiger naarmate Alfie ouder werd, dus er moest iets gebeuren.”

Hannah en haar echtgenoot Drew Dingley hadden zich verdiept in de mogelijkheden van medicinale cannabis. “Er is veel anekdotisch bewijs. In samenspraak met onze arts zijn we naar Den Haag gegaan, waar een specialist bereid was om Alfie te behandelen en waar de Transvaal Apotheek op verantwoorde wijze olie uit medicinale cannabis produceert”, zegt Deacon, die ook de verhalen over illegale, vaak vervuilde cannabisproducten kent. “Als het om je gezondheid gaat is enige scepsis altijd goed. We waren ervan doordrongen dat we op zoek moesten naar een legaal, gestandaardiseerd en farmaceutisch verantwoord product. In Nederland is dat op voorschrift verkrijgbaar.”

Na vijf weken behandelen in Nederland begon Alfie positief te reageren op een gestandaardiseerde olie met een lage THC-waarde. Na toevoeging van een olie met meer THC verbeterde de situatie van Alfie zelfs zienderogen. Deacon: “Na vijf maanden wisten we vrij zeker dat we een goed medicijn voor Alfie hadden gevonden. We zijn naar de UK teruggekeerd en zijn de campagne gestart waarmee Alfie – na een aantal flinke tegenslagen en nadat ook andere patiënten in actie kwamen – uiteindelijk de licensie heeft gekregen. Die license heeft uitendelijk geleid tot een voorschrift van de National Health Service (NHS), waarmee Alfie legaal kan beschikken over medicinale cannabis. Het enige probleem is dat we daarvoor wel geregeld naar Nederland moeten, want de olie die Alfie gebruikt is nog niet beschikbaar in de UK.”

“Het gaat naar omstandigheden heel goed met Alfie”, vervolgt Deacon. “Het aantal aanvallen is gereduceerd tot bijna nul. Hij gaat naar school, fietst, rijdt paard en ontwikkelt zich als ieder ander kind. Eerdere medicatie werkte veel minder goed en maakte hem bovendien agressief. We kunnen met recht zeggen dat medicinale cannabis een saviour for us all is. Alfie en de mensen om hem heen hebben weer een leven.”

Dat geldt helaas nog niet voor alle patienten in de UK. Het is dan ook niet voor niets dat Deacon zich zorgen maakt. “We hebben geen campagne gevoerd voor Alfie alleen. Er zijn nog zoveel andere patiënten – ook met andere aandoeningen – die baat kunnen hebben bij medicinale cannabis. Nu de overheid dat ook heeft aangegeven, moet de bereikbaarheid van medicinale cannabis snel verbeterd worden.”

Feiten en fabels: het MJBizDaily factbook ‘Medical Cannabis in Europe: The Markets & Opportunities’ geeft voor het eerst een duidelijk beeld van de Europese markt voor medicinale cannabis. Hoe ziet de Europese markt voor medicinale cannabis eruit? Welke regelgeving geldt per land, wie produceert, wie importeert en welke producenten leveren de grootste bijdrage?

Deze en veel meer vragen zijn voor het eerst zeer gedetailleerd en feitelijk beantwoord in een speciale uitgave van Marijuana Business Daily, een Amerikaanse nieuwsvoorziening (news outlet)  over de wereldwijde cannabisindustrie. Wat blijkt? Bedrocan is de duidelijke marktleider in Europa. Ruim 61% van de medicinale cannabis die in Europa wordt gebruikt door patiënten is afkomstig van onze locaties in Emmeloord en Veendam.

Een speciaal team van journalisten en onderzoekers heeft een analyse gemaakt van de Europese markt voor medicinale cannabis. Het beeld dat ontstaat is sterk uiteenlopend, zowel in regelgeving, als in cijfers. Slechts drie landen, Nederland, Duitsland en Italië, hebben een interne markt van betekenis. Alle andere landen tezamen zijn goed voor niet meer dan 3% van de markt. Nederland is bovendien als enige land in staat zelf te voorzien in de interne behoefte van patiënten. Alle andere landen zijn voornamelijk afhankelijk van import. En in tegenstelling tot wat vaak beweerd wordt, komt deze import niet uit Canada.

Naast de algemene Europese cijfers geeft het rapport ook een mooi overzicht van de markt en de regelgeving in meer dan 20 individuele landen. Interesse? Het MJBizDaily factbook is gratis te downloaden.